Prontuário e registro de enfermagem

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PRONTUÁRIO E REGISTRO DE ENFERMAGEM

Prontuário

É a documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente.

Informações em um prontuário

Identificação do cliente e dos dados demográficos; consentimento informado para tratamentos e procedimentos, histórico de enfermagem da admissão, diagnósticos ou problemas de enfermagem, plano de cuidados de enfermagem e/ou multidisciplinar, registro do tratamento com o cuidado de enfermagem e evolução, história médica, diagnóstico médico, prescrições terapêuticas, registro da evolução médica e das disciplinas de saúde, relatos dos exames físicos, relatos dos exames dos procedimentos cirúrgicos, plano e sumário de alta e outros.

Finalidades de um prontuário

Comunicação, faturamento financeiro, educação, histórico, pesquisa, auditoria, documentação Legal.

Características para uma documentação de qualidade

Ser concreto, ser exato, ser completo, ser atual, organizado, consciência da importância, responsabilidade profissional, definição clara das funções, rotinas escritas, clareza da escrita.

Como organizar um prontuário

Folha de Admissão: dados demográficos específicos sobre o cliente: Nome, número de identificação, sexo, idade, data de nascimento, nome do médico assistente, data e hora da admissão.

Folha de prescrição médica: Registro das prescrições médicas para tratamento e medicamentos com data, hora e assinatura do médico.

Histórico de admissão de enfermagem: Sumário do histórico de enfermagem e exame físico.

Folhas de gráficos e fluxo: Registro de observações repetidas e medidas como sinais vitais, peso e balanço hídrico.

Anamnese e exame físico: Resultado do exame inicial realizado pelo médico, incluindo achada, história familiar, diagnósticos confirmados e plano de cuidados.

Evolução de Enfermagem: Registro narrativo do processo de enfermagem

Registro de medicamentos: Documentação exata de todos os medicamentos administrados: Data, hora, dose, via de administração, assinatura de quem preparou e administrou.

Notas de Evolução médica: Registro contínuo do progresso do cliente e da resposta à terapia e revisão do processo da doença.

Registro das disciplinas de cuidado de saúde: Entradas feitas no registro por todas as disciplinas de saúde correlatas: Radiologia, serviço social, laboratórios.

Sumário de Alta: Condição do cliente, evolução, prognóstico, reabilitação, necessidades de ensino no momento da alta do hospital.

Orientações legais para prontuário

Orientação: Não rasurar, aplicar corretivo líquido ou riscar os erros feitos durante o registro

Justificativa: O registro torna-se ilegível, pode parecer que você esteja tentando ocultar a informação ou apagar o registro.

Ação Correta: Fazer uma única linha sobre o erro e escrever a palavra erro acima dela em seguida realizar a anotação correta.

Orientação: Não escrever comentários retalia dores ou críticos sobre o cliente ou o cuidado prestado por outro profissional de saúde.

Justificativa: As frases podem ser usadas como evidencia de comportamento não profissional ou de má qualidade do cuidado.

Ação correta: Redigir com descrições objetivas do comportamento do cliente; os comentários devem ser colocados entre aspas.

Orientação: Corrigir todos os erros de imediato:

Justificativa: Os erros no registro podem levar a erros no tratamento

Ação correta: Evitar ter pressa para preencher o registro, certificar-se de que a informação está exata.

Orientação: Registrar todos os fatos

Justificativa: O registro deve ser exato e confiável

Ação Correta: Certificar-se de que a redação é concreta, não especular ou fazer suposição.

Orientação: Não deixar espaço em branco nas anotações de enfermagem.

Justificativa: Outra pessoa pode acrescentar informações incorretas no espaço

Ação correta: Registrar consecutivamente linha por linha, se sobrar espaço desenhar uma linha horizontal sobre ele e assinar seu nome no final.

Orientação: Redigir as informações de forma legível e com tinta

Justificativa: As redações ilegíveis podem ser interpretadas de maneira errônea gerando erros e ações judiciais. A tinta não pode ser apagada, os registros são foto copiado e arquivado em microfilme.

Ação correta: Nunca apagar os registros ou utilizar corretivo líquido, tampouco utilizar lápis.

Orientação: Quando a prescrição for questionada, registrar que foi procurado o esclarecimento.

Justificativa: Quando você executa uma prescrição reconhecidamente incorreta, é tão responsável para a ação legal quanto o médico.

Ação correta: Não registrar “O médico cometeu o erro”. Em vez disso, registrar que o médico Smith foi contatado por telefone, para esclarecer a prescrição do analgésico.

Orientação: Registrar apenas para você mesma

Justificativa: Você é responsável pelas informações que coloca no registro

Ação correta: Nunca registrar por outra pessoa.

Orientação: Evitar usar frases genéricas e vazias, como “estado inalterado” ou “teve um bom dia”.

Justificativa: A informação específica sobre a condição ou caso do cliente pode ser acidentalmente deletada, quando a informação é muito genérica.

Ação correta: Utilizar descrições completas e concisas do cuidado.

Orientação: Começar cada registro com hora e terminar com sua assinatura e carimbo.

Justificativa: Esta orientação assegura que a seqüência correta de eventos seja registrada, a assinatura documenta quem é responsável pelo cuidado fornecido.

Ação correta: Não esperar até o final do plantão para registrar as alterações importantes que ocorreram há várias horas e certificar-se de assinar cada entrada.

TIPOS DE PRONTUÁRIOS

Papel: aquele formado pela junção dos impressos específicos preenchidos no decorrer do internamento do paciente.

Eletrônico: as informações são armazenadas em formato digital e cujo objetivo principal é permitir qualidade de atendimento, veracidade da informações e assistência da equipe medica, de enfermagem e outros profissionais da área da saúde.

PRONTUÁRIO DE PAPEL

Vantagens: Facilidade no manuseio; maior liberdade na forma de escrever, facilidade de transporte, não exige treinamento de pessoal, nunca está “fora do ar”.

Desvantagens: Ilegibilidade, preenchimento incompleto, dificuldade de acesso, fragilidade do papel, dificuldade de busca e necessidade de transcrição para pesquisa, somente pode estar em um lugar, multiplicidade de pasta e critérios de arquivamento.

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO

Vantagens: Texto legível, possivelmente consistente e completo, permite armazenamento de imagens, verificação automática de dados, apoio automático à decisões (alertas), melhor acesso e velocidade de informações, economia de tempo, recupera informações.

Desvantagem: Alto custo, dificuldade de manuseio pelo usuário, dificuldade para completa e abrangente coleta de dados, treinamento de pessoal, manutenção constante, atualização e preservação da integridade dos dados.

A guarda do prontuário deve ser feita num período de 20 anos, no SAME (Serviço de Arquivo Medico e Estatística). Os de papel são guardados em pastas ou microfilmagem e os eletrônicos em empresas especializadas. Tem acesso ao prontuário, o paciente, responsável legal (menor) e o responsável jurídico. Não pode sair da instituição. Em casos de transferência do paciente e feita a cópia de principais exames e diagnósticos. Ou em casos jurídicos (judiciais). A instituição é responsável pela guarda do prontuário e o médico enquanto o paciente estiver internado. O prontuário clínico deve ser preciso, pois se trata de um documento legal. Em casos de processo jurídico, mesmo tendo sido a assistência de enfermagem excelente, se não houver registro do que foi executado, e deixar de ser documentado, para o tribunal se configura como um cuidado não implementado. O cliente pode solicitar leitura e copia na íntegra de seu prontuário.

A ENFERMAGEM E O PRONTUÁRIO

A enfermagem tem como responsabilidade executar e registrar as rotinas administrativas (admissão, transferência, alta e óbito), realizar anotações no censo hospitalar, realizar anotações no relatório de enfermagem, realizar o registro da anotação de enfermagem e medicações e controles, anexar exames, manter organizado, encaminhar ao serviço de contabilidade, auditoria ou faturamento, encaminhar ao SAME.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• PIRES, Denise. Hegemonia Médica na Saúde e a Enfermagem. Cortez Editora. São Paulo, 1989

• MEZZOMO, Augusto A. Serviço do Prontuário do Paciente. Organização e técnica. CEDAS, 3ª ed., 1988.

• IYER, Patrícia W. Processo e diagnóstico em Enfermagem. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.

• POTTER, Patrícia A.; PERRY,Anne G..Grande tratado de Enfermagem Prática. São Paulo: Editora Santos, 2002.

• SMELTZER, S.C. et al. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanebara KOOGAN, 9 ed., vol.1, 2004.