A consulta consta basicamente de entrevista ou anamnese e do exame físico, a partir dos quais surge a hipótese diagnóstica, que em alguns casos será confirmada por exames complementares. Segue-se a conduta terapêutica, em função dos dados obtidos.
A anamnese e o exame ginecológico não devem ser reduzidos apenas à queixa ginecológica e ao exame dos órgãos genitais, pois se sabe que muitas vezes o ginecologista é o médico assistente daquela paciente e nem sempre o exame pélvico é o elemento mais importante que permite o diagnóstico da doença que a acomete.
O exame ginecológico consta de exame físico geral, exame físico especial (mamas, axilas, baixo-ventre e regiões inguino-crurais), exame genital (avaliação de órgãos genitais externos e internos - exame especular e toque genital, vaginal e retal) e exames complementares.
Deve-se estabelecer uma boa relação profissional–paciente, criando um vínculo que permita, além de abordar as queixas da paciente e realizar o exame físico sem causar maior desconforto ou constrangimento, ter uma idéia global das condições biopsicossociais da paciente.
A anamnese e o exame ginecológico não devem ser reduzidos apenas à queixa ginecológica e ao exame dos órgãos genitais, pois se sabe que muitas vezes o ginecologista é o médico assistente daquela paciente e nem sempre o exame pélvico é o elemento mais importante que permite o diagnóstico da doença que a acomete.
O exame ginecológico consta de exame físico geral, exame físico especial (mamas, axilas, baixo-ventre e regiões inguino-crurais), exame genital (avaliação de órgãos genitais externos e internos - exame especular e toque genital, vaginal e retal) e exames complementares.
Deve-se estabelecer uma boa relação profissional–paciente, criando um vínculo que permita, além de abordar as queixas da paciente e realizar o exame físico sem causar maior desconforto ou constrangimento, ter uma idéia global das condições biopsicossociais da paciente.
A relação médico-paciente é extremamente importante na anamnese. A consulta ginecológica não significa apenas a anotação fria dos dados fornecidos pela paciente e aqueles colhidos pelo médico; ela exige uma perfeita interação entre o médico e a paciente, desde a sua chegada até o momento de sua saída. Todos os itens da anamnese citados abaixo são importantes e devem ser pesquisadas com atenção.
• Identificação: devemos obtê-la através dos dados da idade, cor, estado civil, profissão, endereço, local de origem, nível sócio-econômico.
• Queixa principal e história da doença atual: serão investigadas em profundidade, procurando saber seu início, duração e principais características a ela relacionadas.
• Antecedentes gineco-obstétricos: desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, menarca, ciclo menstrual (detalhar alterações), data da última menstruação, presença ou não de dismenorréia e tensão
pré-menstrual, número de gestações e paridades com suas complicações, atividade sexual e métodos de anticoncepção, cirurgias, traumatismos, doenças, DST e Aids.
• História pessoal ou antecedentes: investigar quais as doenças apresentadas pela paciente durante sua existência – passado e presente.
• História familiar: antecedentes de neoplasia ginecológica (mama, útero, ovário) ou TGI; antecedentes de osteoporose; em algumas situações idade da menarca e menopausa materna e de irmãs.• Identificação: devemos obtê-la através dos dados da idade, cor, estado civil, profissão, endereço, local de origem, nível sócio-econômico.
• Queixa principal e história da doença atual: serão investigadas em profundidade, procurando saber seu início, duração e principais características a ela relacionadas.
• Antecedentes gineco-obstétricos: desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, menarca, ciclo menstrual (detalhar alterações), data da última menstruação, presença ou não de dismenorréia e tensão
pré-menstrual, número de gestações e paridades com suas complicações, atividade sexual e métodos de anticoncepção, cirurgias, traumatismos, doenças, DST e Aids.
• História pessoal ou antecedentes: investigar quais as doenças apresentadas pela paciente durante sua existência – passado e presente.
• Revisão de sistemas: problemas intestinais, urinários, endócrinos e em outros sistemas.
II. EXAME FÍSICO
A. EXAME FÍSICO GERAL: Um exame geral completo é tão importante em ginecologia como em qualquer outro ramo da medicina. Embora o exame ginecológico seja dirigido naturalmente para a mama e órgãos pélvicos e abdominais, ele deve incluir uma observação geral do organismo.
EXAME DO ABDÔMEN:
A importância de se examinar o abdômen se explica pela repercussão que muitas patologias dos órgãos genitais internos exercem sobre o peritônio seroso e alguns dos órgãos viscerais. O abdômen deve ser examinado obrigatoriamente, pela inspeção e palpação, e, eventualmente, pela percussão e ausculta.
B. EXAME DAS MAMAS: Inspeção (estática e dinâmica) e palpação.
• As mamas devem ser inspecionadas com a paciente sentada, com os braços pendentes ao lado do corpo (inspeção estática) e com a paciente realizando os seguintes movimentos (inspeção dinâmica): elevação dos membros superiores acima da cabeça, pressão sobre os quadris, inclinação do tronco para frente.
• O examinador deve observar a cor do tecido mamário; quaisquer erupções cutâneas incomuns ou descamação; assimetria; evidência de peau d’orange (“pele em casca de laranja“); proeminência venosa;
massas visíveis; retrações; ou pequenas depressões.
• A inspeção deve também incluir a procura de alterações na aréola (tamanho, forma e simetria); alterações na orientação dos mamilos (desvio da direção em que os mamilos apontam), achatamento ou inversão; ou evidência de secreção mamilar, como crostas em tornodo mamilo.massas visíveis; retrações; ou pequenas depressões.
• O examinador deve relatar a presença de cicatrizes cirúrgicas prévias, nevos cutâneos, marcas congênitas e tatuagens.
PALPAÇÃO:
• A palpação das mamas abrange o exame dos linfonodos das cadeias axilares, supra e infraclaviculares, que deve ser realizado com a paciente na posição sentada.
• Ao examinar a axila, é importante que os músculos peitorais fiquem relaxados para que seja feito um exame completo da axila. Músculos contraídos podem obscurecer discretamente linfonodos aumentados
de volume.
• Ao examinar a axila, é importante que os músculos peitorais fiquem relaxados para que seja feito um exame completo da axila. Músculos contraídos podem obscurecer discretamente linfonodos aumentados
de volume.
• Para examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve suspender o braço direito da paciente, utilizando o seu braço direito; deve então fazer uma concha com os dedos da mão esquerda, penetrando o mais alto possível em direção ao ápice da axila. A seguir, trazer os dedos para baixo pressionando contra a parede torácica. O mesmo procedimento deve ser realizado na axila contralateral. O examinador deve observar o número de linfonodos palpados, bem como seu tamanho, consistência e mobilidade.
• As fossas supraclaviculares são examinadas pela frente da paciente ou por abordagem posterior.
• A melhor posição para examinar as mamas é com a paciente em decúbito dorsal, em mesa firme. Pede-se para a paciente elevar o membro superior ipsilateral acima da cabeça para tencionar os músculos peitorais e fornecer uma superfície mais plana para o exame. O examinador deve colocar-se no lado a ser palpado. Inicia-se o exame com uma palpação mais superficial, utilizando as polpas digitais em movimentos circulares no sentido horário, abrangendo todos os quadrantes mamários. Repete-se a mesma manobra, porém com maior pressão (não esquecer de palpar o prolongamento axilar mamário e a região areolar). Após examinar toda a mama, o mamilo deve ser espremido delicadamente para determinar se existe alguma secreção.
• Devem ser relatadas as seguintes alterações: presença de nódulos, adensamentos, secreções mamilares ou areolares, entre outras.• As fossas supraclaviculares são examinadas pela frente da paciente ou por abordagem posterior.
• A melhor posição para examinar as mamas é com a paciente em decúbito dorsal, em mesa firme. Pede-se para a paciente elevar o membro superior ipsilateral acima da cabeça para tencionar os músculos peitorais e fornecer uma superfície mais plana para o exame. O examinador deve colocar-se no lado a ser palpado. Inicia-se o exame com uma palpação mais superficial, utilizando as polpas digitais em movimentos circulares no sentido horário, abrangendo todos os quadrantes mamários. Repete-se a mesma manobra, porém com maior pressão (não esquecer de palpar o prolongamento axilar mamário e a região areolar). Após examinar toda a mama, o mamilo deve ser espremido delicadamente para determinar se existe alguma secreção.
OBS.: existem pacientes que merecem um exame mais minucioso: gestantes, puérperas em lactação, portadoras de implantes protéticos e aquelas com história pregressa de câncer mamário.
Nas mulheres submetidas à mastectomia, deve-se examinar minuciosamente a cicatriz cirúrgica e toda a parede torácica (plastrão).
Nas mulheres submetidas à mastectomia, deve-se examinar minuciosamente a cicatriz cirúrgica e toda a parede torácica (plastrão).
• O melhor método para registrar os achados do exame físico mamário é uma combinação de descrição por escrito com um esquema gráfico mamário. Tumores e outros achados físicos devem ser descritos pelas seguintes
características:
1. Localização, por quadrante ou método do relógio;
2. Tamanho em centímetros;
3. Forma (redonda, oval);
4. Delimitação em relação aos tecidos adjacentes (bem circunscritos, irregulares);
5. Consistência (amolecida, elástica, firme, dura);características:
1. Localização, por quadrante ou método do relógio;
2. Tamanho em centímetros;
3. Forma (redonda, oval);
4. Delimitação em relação aos tecidos adjacentes (bem circunscritos, irregulares);
6. Mobilidade, com referência a pele e aos tecidos subjacentes;
7. Dor à palpação focal;
8. Aspecto das erupções,eritemas,outras alterações cutâneas ou achados visíveis (retração, depressão, nevos, tatuagens).
C. EXAME GINECOLÓGICO:
O exame satisfatório dos órgãos genitais depende da colaboração da paciente e do cuidado do médico em demonstrar segurança em sua abordagem no exame. Todos os passos do exame deverão ser comunicados previamente, em linguagem acessível ao paciente.
POSICIONAMENTO DA PACIENTE:
A posição ginecológica ou de litotomia é a preferida para a realização do exame ginecológico. Coloca-se a paciente em decúbito dorsal, com as nádegas na borda da mesa, as pernas fletidas sobre as coxas e, estas,
sobre o abdômen, amplamente abduzidas.
O exame dos órgãos genitais deve ser feito numa seqüência lógica:
a) órgãos genitais externos- vulva
b) órgãos genitais internos- vagina, útero, trompas e ovários
C.1. EXAME DOS ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS:
Pelo risco de contaminação do examinador e da paciente sugerimos que este exame seja efetuado com luvas (preferentemente as estéreis, descartáveis e siliconizadas). Estas deverão ser mantidas durante todo o exame e trocadas quando da realização do exame especular e toque vaginal.
A inspeção dos órgãos genitais externos é realizada observando-se a forma do períneo, a disposição dos pêlos e a conformação externa da vulva (grandes lábios). Realizada esta etapa, afastam-se os grandes
lábios para inspeção do intróito vaginal. Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois lábios, que deverão ser afastadas e puxadas ligeiramente para a frente. Desta forma visualizamos a face
interna dos grandes lábios e o vestíbulo, hímen ou carúnculas himenais, pequenos lábios, clitóris, meato uretral, glândulas de Skene e a fúrcula vaginal.
A inspeção dos órgãos genitais externos é realizada observando-se a forma do períneo, a disposição dos pêlos e a conformação externa da vulva (grandes lábios). Realizada esta etapa, afastam-se os grandes
lábios para inspeção do intróito vaginal. Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois lábios, que deverão ser afastadas e puxadas ligeiramente para a frente. Desta forma visualizamos a face
interna dos grandes lábios e o vestíbulo, hímen ou carúnculas himenais, pequenos lábios, clitóris, meato uretral, glândulas de Skene e a fúrcula vaginal.
Deve-se palpar a região das glândulas de Bartholin; e palpar o períneo, para avaliação da integridade perineal. Poderá ser realizada manobra de Valsalva para melhor identificar eventuais prolapsos genitais e incontinência urinária. Todas as alterações deverão ser descritas e, em alguns casos, a normalidade também.
C.2. EXAME DOS ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS:
C.2.1. EXAME ESPECULAR:
É realizado através de um instrumento denominado espéculo. Os espéculos são constituídos de duas valvas iguais; quando fechados, as valvas se justapõem, apresentando-se como uma peça única. Os espéculos articulados são os mais utilizados, podendo ser metálicos ou de plástico, descartáveis, apresentando quatro tamanhos: mínimo (espéculo de virgem), pequeno (nº 1), médio (nº 2) ou grande (nº 3). Deve-se escolher sempre o menor espéculo que possibilite o exame adequado, de forma a não provocar desconforto na paciente. O material é inicialmente disposto sobre o segundo degrau da escadinha (colocada em frente à mesa de exame). Ao abrir o campo estéril, o qual contém o espéculo e a pinça Cheron, se procederá à disposição organizada do material sobre o campo. O espaço é, então, dividido em três partes distintas conforme figura abaixo. Esta divisão permitirá menor risco de contaminação dos materiais. Após a disposição do material, e antes de iniciar o exame especular propriamente dito, o examinador calçará uma luva na mão esquerda (preferentemente estéril, descartável e siliconizada). Para a introdução do espéculo, considerando um indivíduo destro, o examinador afastará os grandes e pequenos lábios com o polegar e o 3º dedo da mão esquerda para que o espéculo possa ser introduzido suavemente na vagina. A mão direita, que introduzirá o espéculo, deverá pegá-lo pelo cabo e borboleta.
O espéculo é introduzido fechado. Apóia-se o espéculo sobre a fúrcula, ligeiramente oblíquo (para evitar lesão uretral), e faz-se sua introdução lentamente; antes de ser completamente colocado na vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas às paredes anterior e porterior; posição que ocupará no exame. A extremidade do aparelho será orientada para baixo e para trás, na direção do cóccix, enquanto é aberto. Na abertura do espéculo, a mão esquerda segura e firma a valva anterior do mesmo (figura 3), para que a mão direita possa, girando a borboleta para o sentido horário, abri-lo e expor o colo uterino. Observa-se, então, se o colo já se apresenta entre as valvas, devendo o mesmo ser completamente exposto. Nem sempre o colo localiza-se na posição descrita anteriormente; nestes casos deve ser localizado através de movimentação delicada do espéculo semiaberto.
Executada esta etapa, a luva da mão esquerda que afastou os lábios vaginais e firmou a valva anterior do espéculo para exposição do colo, encontra-se contaminada por secreções da paciente; assim, deverá ser retirada e executar o restante do exame sem luvas (desta etapa em diante não haverá contato com a pele ou mucosas da paciente, apenas com instrumentais) tendo o extremo cuidado para evitar contaminação.
O colo é então inspecionado; pacientes nulíparas geralmente têm o orifício externo puntiforme ao passo que nas que já tiveram parto vaginal este apresenta-se em forma de fenda; mulheres na pósmenopausa tem o colo atrófico, e nas mais idosas pode ser difícil identificá-lo. A inspeção deve avaliar presença de “manchas”, lesões vegetantes, lacerações, etc.
O espéculo é introduzido fechado. Apóia-se o espéculo sobre a fúrcula, ligeiramente oblíquo (para evitar lesão uretral), e faz-se sua introdução lentamente; antes de ser completamente colocado na vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas às paredes anterior e porterior; posição que ocupará no exame. A extremidade do aparelho será orientada para baixo e para trás, na direção do cóccix, enquanto é aberto. Na abertura do espéculo, a mão esquerda segura e firma a valva anterior do mesmo (figura 3), para que a mão direita possa, girando a borboleta para o sentido horário, abri-lo e expor o colo uterino. Observa-se, então, se o colo já se apresenta entre as valvas, devendo o mesmo ser completamente exposto. Nem sempre o colo localiza-se na posição descrita anteriormente; nestes casos deve ser localizado através de movimentação delicada do espéculo semiaberto.
Executada esta etapa, a luva da mão esquerda que afastou os lábios vaginais e firmou a valva anterior do espéculo para exposição do colo, encontra-se contaminada por secreções da paciente; assim, deverá ser retirada e executar o restante do exame sem luvas (desta etapa em diante não haverá contato com a pele ou mucosas da paciente, apenas com instrumentais) tendo o extremo cuidado para evitar contaminação.
O colo é então inspecionado; pacientes nulíparas geralmente têm o orifício externo puntiforme ao passo que nas que já tiveram parto vaginal este apresenta-se em forma de fenda; mulheres na pósmenopausa tem o colo atrófico, e nas mais idosas pode ser difícil identificá-lo. A inspeção deve avaliar presença de “manchas”, lesões vegetantes, lacerações, etc.
A seguir é coletado material para o exame da secreção vaginal, para o exame citopatológico, é realizado o teste de Schiller, e colposcopia e biópsia, estas últimas quando se aplicarem. OBS.: Atenção muito grande deve ser dada para evitar a contaminação de materiais com as secreções da paciente. Da mesma forma, não expô-la a contaminações por atitudes negligentes.
A retirada do espéculo é efetuada em manobra inversa à da sua colocação; durante sua retirada, deve-se examinar as paredes vaginais anterior e posterior. O excesso de secreção que se acumula no intróito vaginal e vulva, após o exame especular, deve ser secado com a pinça Cheron e gaze. Após o uso, o espéculo e a pinça Cheron devem ser colocados
no balde coletor para sua posterior lavagem e esterilização. Após o exame especular é realizado o exame de toque vaginal.
A retirada do espéculo é efetuada em manobra inversa à da sua colocação; durante sua retirada, deve-se examinar as paredes vaginais anterior e posterior. O excesso de secreção que se acumula no intróito vaginal e vulva, após o exame especular, deve ser secado com a pinça Cheron e gaze. Após o uso, o espéculo e a pinça Cheron devem ser colocados
no balde coletor para sua posterior lavagem e esterilização. Após o exame especular é realizado o exame de toque vaginal.
OBS: deve haver extremo cuidado com o manuseio do material de sala (almotolias, lâmpada, gavetas, bancos, mesas, instrumentos, etc...) de forma que não haja contaminação com as luvas usadas no
exame físico.
- Coleta de material para exame direto do conteúdo vaginal: É efetuado coletando com uma espátula um raspado do fundo de saco vaginal que será diluído em lâmina previamente preparada com uma gota de soro fisiológico, KOH a 10% ou outros corantes.
- Coleta de material para citopatologia cervicovaginal: O exame citológico de amostras cervicovaginais (citopatológico, preventivo, exame de Papanicolau, pap test) é fundamental para prevenção e detecção do câncer de colo de útero. O esfregaço ideal é o que contém numero suficiente de células epiteliais colhidas sob a visão direta e refletindo os componentes endo e ectocervicais, já que a maioria dos processos neoplásicos se inicia na zona de transformação (junção escamocolunar - JEC). Para isso a coleta será efetuada em duas lâminas. A primeira utilizará a espátula de Ayre com sua extremidade fenestrada, que será adaptada ao orifício cervical externo, fazendo uma rotação de 360º, possibilitando o raspado sobre a JEC na maior parte das vezes, principalmente na paciente pré-menopáusica. A seguir, será utilizada uma escova
endocervical, que será introduzida nos primeiros 2 cm do canal, rotando várias vezes no canal cervical; esta coleta é imprescindível na mulher pós-menopáusica que tem a JEC interiorizada no canal endocervical.exame físico.
- Coleta de material para exame direto do conteúdo vaginal: É efetuado coletando com uma espátula um raspado do fundo de saco vaginal que será diluído em lâmina previamente preparada com uma gota de soro fisiológico, KOH a 10% ou outros corantes.
- Coleta de material para citopatologia cervicovaginal: O exame citológico de amostras cervicovaginais (citopatológico, preventivo, exame de Papanicolau, pap test) é fundamental para prevenção e detecção do câncer de colo de útero. O esfregaço ideal é o que contém numero suficiente de células epiteliais colhidas sob a visão direta e refletindo os componentes endo e ectocervicais, já que a maioria dos processos neoplásicos se inicia na zona de transformação (junção escamocolunar - JEC). Para isso a coleta será efetuada em duas lâminas. A primeira utilizará a espátula de Ayre com sua extremidade fenestrada, que será adaptada ao orifício cervical externo, fazendo uma rotação de 360º, possibilitando o raspado sobre a JEC na maior parte das vezes, principalmente na paciente pré-menopáusica. A seguir, será utilizada uma escova
Nas duas modalidades de coleta, o material deverá ser colocado sobre a lâmina de forma tênue e continuada em toda sua extensão, sendo imediatamente fixado com “fixador citológico” (polietilenoglicol). OBS: Cuidar para não dar jatos com fixador, o que pode determinar uma lavagem da lâmina ao invés de fixação das células.
OBS: Deve ser dada atenção integral à técnica de coleta pois as falhas de amostragem são, provavelmente, a causa mais importante de falsos diagnósticos. A causa mais aceita para diagnósticos falsonegativos seria a falha na coleta, onde com uma amostragem insuficiente não evidenciaria as células alteradas.
- Teste de Schiller: É feita através da deposição da solução de Lugol (iodo-iodetada) no colo uterino, que provoca uma coloração marron acaju nas células que contêm glicogênio, como é o caso das células das camadas superficiais do epitélio que recobre o colo e a vagina. A intensidade da coloração é proporcional à quantidade de glicogênio contido nas células. Assim, o iodo cora fracamente as regiões de epitélio atrófico
e não cora a mucosa glandular que não contém glicogênio. As zonas que apresentam modificações patológicas não adquirem coloração, sendo chamadas iodo-negativas ou Teste de Schiller positivo. Ao contrário, quando o colo apresenta-se totalmente corado pelo iodo teremos colo iodo positivo ou Teste de Schiller negativo. Antes da colocação da solução de Lugol deve-se retirar secreções que eventualmente recubram o colo, as quais provocariam falsos resultados iodo negativos ou Schiller positivo.
e não cora a mucosa glandular que não contém glicogênio. As zonas que apresentam modificações patológicas não adquirem coloração, sendo chamadas iodo-negativas ou Teste de Schiller positivo. Ao contrário, quando o colo apresenta-se totalmente corado pelo iodo teremos colo iodo positivo ou Teste de Schiller negativo. Antes da colocação da solução de Lugol deve-se retirar secreções que eventualmente recubram o colo, as quais provocariam falsos resultados iodo negativos ou Schiller positivo.
- Colposcopia: A colposcopia pode ser definida como método complementar, com o qual é possível reconhecer, delimitar e diagnosticar os diferentes aspectos normais e anormais da ectocérvice e da vagina, com aumentos de 12 a 29 vezes, conforme o instrumento utilizado. Dois reativos devem ser obrigatoriamente utilizados no curso da colposcopia para mostrar a diferença de estrutura e de composição
química do epitélio pavimentoso normal.
química do epitélio pavimentoso normal.
O primeiro, o ácido acético – utilizado no colo uterino a 2% - tem como principal efeito o de coagular as proteínas citoplasmáticas e nucleares do epitélio pavimentoso e de torná-las brancas. Após a aplicação do ácido acético, o epitélio pavimentoso anormalmente carregado em proteínas, torna-se branco progressivamente. Entre 10 a 30 segundos teremos a imagem colposcópica das lesões matrizes. Estas serão, então, na maior parte das vezes biopsiadas. O segundo reativo, o iodo ou solução de Lugol já foi comentado anteriormente. Quando da necessidade da realização da vulvoscopia utiliza-se o ácido acético a 5% para evidenciar as lesões matrizes , e corantes como o azul de Toluidina.
C.2.2. TOQUE GENITAL:
Define-se toque como sendo a manobra para avaliar os órgãos genitais internos, que pode ser vaginal ou retal, dependendo da situação da paciente (virgem ou não) ou da patologia. O toque genital deve ser sistemático no decorrer do exame físico ginecológico, sempre após o exame dos órgãos genitais externos e
do exame especular. Deverá, sempre, ser realizado com uma luva nova e com cuidados de assepsia. Caso seja necessário o toque retal a luva deverá ser trocada novamente. A mão que efetua o toque é calçada com uma luva estéril e umedecesse com gel lubrificante os dois dedos que penetrarão na cúpula vaginal (2º e 3º dedos). OBS: a almotolia não deve tocar na luva.
O examinador deve apoiar o pé ipsilateral à mão que realiza o exame em um no segundo degrau da escadinha, e o braço deve ficar apoiado sobre o joelho para não transferir seu peso para a vagina. O
polegar, o 4º e 5º dedos da mão examinadora farão o afastamento dos grandes e pequenos lábios da vulva, dando a abertura suficiente para que o 2º e 3º dedos entrem na vagina sem carregar contaminação (em algumas situações, por questão de conforto da paciente utiliza-se só o indicador), os quais devem dirigir-se ao fundo de saco e identificar o colo. Este deve ser mobilizado láterolateralmente, ântero-posteriormente e superiormente, buscando avaliar a mobilidade do útero e, principalmente, se estas manobrar provocam dor . O examinador procede ao exame de toque dos fundos de saco posterior e anterior, deslizando também nas porções mais superiores e laterais da vagina. Ali, busca por nódulos, retrações, espessamentos ou tumorações. A seguir passa-se ao toque bimanual, no qual a utiliza-se a palpação associada da pelve.
do exame especular. Deverá, sempre, ser realizado com uma luva nova e com cuidados de assepsia. Caso seja necessário o toque retal a luva deverá ser trocada novamente. A mão que efetua o toque é calçada com uma luva estéril e umedecesse com gel lubrificante os dois dedos que penetrarão na cúpula vaginal (2º e 3º dedos). OBS: a almotolia não deve tocar na luva.
O examinador deve apoiar o pé ipsilateral à mão que realiza o exame em um no segundo degrau da escadinha, e o braço deve ficar apoiado sobre o joelho para não transferir seu peso para a vagina. O
polegar, o 4º e 5º dedos da mão examinadora farão o afastamento dos grandes e pequenos lábios da vulva, dando a abertura suficiente para que o 2º e 3º dedos entrem na vagina sem carregar contaminação (em algumas situações, por questão de conforto da paciente utiliza-se só o indicador), os quais devem dirigir-se ao fundo de saco e identificar o colo. Este deve ser mobilizado láterolateralmente, ântero-posteriormente e superiormente, buscando avaliar a mobilidade do útero e, principalmente, se estas manobrar provocam dor . O examinador procede ao exame de toque dos fundos de saco posterior e anterior, deslizando também nas porções mais superiores e laterais da vagina. Ali, busca por nódulos, retrações, espessamentos ou tumorações. A seguir passa-se ao toque bimanual, no qual a utiliza-se a palpação associada da pelve.
Com os dois dedos tocando a cérvice, o examinador eleva o útero em direção a parede abdominal, onde a mão livre é suavemente colocada sobre o abdômen e vai deslizando de cima para baixo até que o útero se ponha entre as duas mãos e possa ser palpado. Na palpação observar o tamanho, consistência, regularidade e mobilidade do órgão e as dores que, eventualmente, podem surgir.
Feito isso, os dedos são dirigidos para as laterais do fundo de saco anterior na busca da palpação dos ovários, sendo feita a mesma manobra descrita para o útero, porém, agora, a mão livre é dirigida para cada zona de projeção dos ovários. Ao retirar os dedos da vagina o movimento deve ser suave. No término do exame, a vulva, lambuzada por gel e secreções, é limpa com auxílio de gazes ou folhas de papel absorvente.
Feito isso, os dedos são dirigidos para as laterais do fundo de saco anterior na busca da palpação dos ovários, sendo feita a mesma manobra descrita para o útero, porém, agora, a mão livre é dirigida para cada zona de projeção dos ovários. Ao retirar os dedos da vagina o movimento deve ser suave. No término do exame, a vulva, lambuzada por gel e secreções, é limpa com auxílio de gazes ou folhas de papel absorvente.
Para o toque retal, introduz-se o dedo indicador no ânus. Este exame comumente é reservado para as pacientes que nunca tiveram relações sexuais ou como complementar do exame vaginal (avaliação de paramétrio, por exemplo). Explicar para a paciente que o exame terminou e gentilmente auxilia-la a sair do leito, oferecendo a mão para apoio.
**Atenção: Se julgar necessário, o examinador executará todos os passos aqui descritos para o exame especular e de toque vaginal calçando previamente um par de luvas de látex (luva de procedimento) para segurança adicional. A seqüência do exame ou sua dinâmica não deverá ser mudada em nada.
BIBLIOGRAFIA UTILIZADA E RECOMENDADA:
1. AHUMADA, J.C.-Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro, Editora Guanabara-Koogan, 1938.
2. BEREK, J.S. et al – NOVAK´s Gynecology. Baltimore, Ed. Williams e Wilkins, 1996.
3. HALBE, H.W et al- Tratado de Ginecologia-São Paulo, Editora Roca Ltda, 2000.
4. Basset, L.W. et al – Doenças da Mama – Diagnóstico e Tratamento. Rio de Janeiro, Editora Revinter, 2000.
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