sexta-feira, 7 de junho de 2013

Aprenda como fazer uma anotação de enfermagem

Esta é uma anotação de Tec de enfermagem

Vou lhe mostrar uma sequência,começando por,


-1.Sinais subjetivos(e o que o paciente relata,o que ele fala para o profissional)

-2.Sinais objetivos(e o que você vê. Ex,edema,feridas,etc...)

-3.O que foi feito (os cuidados prestados por você)

-4.Dieta,alimentação(que tipo de dieta o paciente esta fazendo)

-5.Eliminação(anote o volume urinário,aspecto das fezes)

-6.Sinais vitais(PA,TAX,FC,FR)



Dentro dessa sequencia deve haver.


Deve abranger:
- Nível de consciência; coma,sonolento, orientado ou desorientado.
- Locomoção; acamado, deambulando.
- Mantendo jejum; sim ou não qual o motivo
- Dreno, cateter,caso houver
- Abdômen; globoso,distendido
- Sondas; fechada ou aberta
- Venóclise e dispositivo de infusão; local, tipo, periférica.
- Eliminações urinárias e fecais; ausente, presente, quantos dias
- Queixas; náuseas, dor, etc.





Exemplo de anotação de admissão.


Paciente João,deu entrada neste hospital se queixando de fortes dores abominais. Apresenta-se acordado,lúcido,corado,hidratado,ictérico,acianótico.PA 120x70 TAX38.5 FR 20 FC 90.Aceitou bem a dieta,foi realizado banho no leito.Respiração espontânea,em uso de sonda vesical fluindo bem,acesso periférico em MSE ,abdome globoso,funções vesico intestinais presentes,MMII sem anormalidades.OBS paciente apresentou episódios eméticos as 10hs.----------------fecha com assinatura



Exemplo de anotação de paciente internado.


07:00hs- Paciente lúcido,desorientado, em seu 4° dia de internação por ITU(infecção do trato urinário), cooperativo, deambulando sob auxilio da enfermagem, hidratado, febril (37.8ºC), normocardico, eupneico,
 normotenso, com acesso periférico em MSD em região de face dorsal da mão,sem sinais flogísticos. Sonda vesical fluindo bem. Encaminhado ao banho de aspersão, realizada a troca de roupa de cama. Aceitou bem a dieta oferecida. Eliminações vesico intestinais presente ..........Assinatura.

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