Esta é uma anotação de Tec de enfermagem
Vou lhe mostrar uma sequência,começando por,
-1.Sinais subjetivos(e o que o paciente relata,o que ele fala para o profissional)
-2.Sinais objetivos(e o que você vê. Ex,edema,feridas,etc...)
-3.O que foi feito (os cuidados prestados por você)
-4.Dieta,alimentação(que tipo de dieta o paciente esta fazendo)
-5.Eliminação(anote o volume urinário,aspecto das fezes)
-6.Sinais vitais(PA,TAX,FC,FR)
Dentro dessa sequencia deve haver.
Deve abranger:
- Nível de consciência; coma,sonolento, orientado ou desorientado.
- Locomoção; acamado, deambulando.
- Mantendo jejum; sim ou não qual o motivo
- Dreno, cateter,caso houver
- Abdômen; globoso,distendido
- Sondas; fechada ou aberta
- Venóclise e dispositivo de infusão; local, tipo, periférica.
- Eliminações urinárias e fecais; ausente, presente, quantos dias
- Queixas; náuseas, dor, etc.
Exemplo de anotação de admissão.
Paciente João,deu entrada neste hospital se queixando de fortes dores
abominais. Apresenta-se acordado,lúcido,corado,hidratado,ictérico,acianótico.PA 120x70 TAX38.5
FR 20 FC 90.Aceitou bem a dieta,foi realizado banho no leito.Respiração
espontânea,em uso de sonda vesical fluindo bem,acesso periférico em MSE
,abdome globoso,funções vesico intestinais presentes,MMII sem
anormalidades.OBS paciente apresentou episódios eméticos as
10hs.----------------fecha com assinatura
Exemplo de anotação de paciente internado.
07:00hs- Paciente lúcido,desorientado, em seu 4° dia de internação por
ITU(infecção do trato urinário), cooperativo, deambulando sob auxilio da enfermagem, hidratado, febril (37.8ºC), normocardico, eupneico,
normotenso, com
acesso periférico em MSD em região de face dorsal da mão,sem sinais
flogísticos. Sonda vesical fluindo bem. Encaminhado ao banho de aspersão,
realizada a troca de roupa de cama. Aceitou bem a dieta oferecida.
Eliminações vesico intestinais presente ..........Assinatura.
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